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门(急)诊病历书写内容及规定

来源:西安远大男科医院 发布时间:2020-04-05 作者:admin 阅读数:159

  作为医生来说,病历书写是具有一定的标准和要求的,当然,西安远大男科医院医生也对于医生有一定的要求,要求患者在书写病历的时候要遵守以下的相关事项。
 
  1.门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)、病历记录、检验单(检测报告)、影像医学查验材料等。
 
  2.门(急)诊病历主页内容理应包含患者名字、性別、出生年月日、中华民族、婚姻情况、岗位、所在单位、家庭住址、治疗药物过敏史等新项目。
 
  医院门诊手册封面内容理应包含患者名字、性別、年纪、所在单位或家庭住址、治疗药物过敏史等新项目。
 
  3.门(急)诊病历记录分成初诊病历记录和复诊病历记录。
 
  初诊病历记录书写内容理应包含就医時间、科别、现病史、病历摘要、既往史,阳性体征、必需的呈阴性临床症状和輔助查验結果,确诊及医治建议和医生签字等。
 
  复诊病历记录书写内容理应包含就医時间、科别、现病史、病历、必需的全身体格检查和輔助查验結果、确诊、医治处理决定和医生签字等。
 
  急诊病历书写就医時间理应实际到分鐘。
 
  4.门(急)诊病历记录理应由问诊医生在患者就医时立即进行。
 
  5.门诊留观记录是门诊患者因病况必须留院观察期内的记录,重中之重记录观查期内病况转变和诊治对策,记录言简意赅,并标明患者动向。救治危重症患者时,理应书写救治记录。门(急)诊救治记录书写内容及规定依照住院治疗病历救治记录书写内容及规定实行。